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病案室迎“春天”? 国考下如何演好主角
浏览人数:224人    时间:2021-05-17
“2021版病案管理质控指标的发布,目的是让我们规范临床诊疗的行为,促进医疗服务的标准化与同质化,能够推动医院从人员、制度、管理模式上作出大变革。那么对于医院病案管理人员来说,春天应该说是真正的开始。” 

01
管理“标准”注重全过程 确保可追溯
“超过95%的医疗信息来源于病案,确保病案数据的准确性,才能让病案真正体现医生劳动价值,为‘国考’评价、DRG付费提供数据支撑。”国家制定5大类27条病案质控,把病案管理上升到“新高度”,引导各医疗机构进行标准化的病案管理,从而提升病案内涵质量。 

新版指标不仅涵盖门诊、住院病案的规范书写,也覆盖管理各个环节。这将促使医院更加注重病案全过程管理,及医疗行为的可追溯性分析。可追溯性就是病历记录前后一致性、逻辑性追溯,例如病人手术记录上写着做输卵管切除,出院记录、病案首页上是否真实反映,数据逻辑是否准确。

国家将针对医院病案管理进行考核与排名,医院想交出“标准答卷”,就要从数据源头抓起。医生的病历有没及时写,提交时有没达到质控要求,要在运行病历阶段、记录过程中实时去抓。如果病历出科了,在终末环节病案室再去审核与纠正,很难满足质控要求。

02
编码员月均负担标准800份/人?
理解了指标,才能从定义上去开展病案流程管理,这很关键。5大类指标中,首次从国家层面提出人力资源配置指标,也是因为在DRG付费下,病案员、编码员真的能产生效益,关系到医院的收入与医生劳动价值。

此类指标考核相关人员的月均负担病历数,而数量维度的标准仍在研讨,以编码员为例,浙江省在制定2016年病案联合质控标准时,医生就提出月均负担应不得高于800份/人。为更好的与国际接轨,让编码准确性不断提高,根据目前中国医院具体情况,有条件的医院建议月均负担400份/人。

新版指标强调了入院记录、手术记录等病历的24小时完成率,个性化病历越来越少,医生往往在医疗活动终末环节补录,导致病历内容复制粘贴、修改等问题而产生医疗纠纷,这样的例子很多。 

03
建立数据规则库
从源头抓取指标数据并且要获取到完整的数据,要求医院的信息化水平必须高,所以信息技术在发展,智慧医疗、智慧管理的理念越来越突出,但是实现“智能化”是“有要求、有条件的”。 

以编码质控为例,首先要建立丰富的医学术语库与数据规则库,为智能系统运算提供“原料”与逻辑。医院在引入基于AI技术的病历质控系统时,根据医院实际需求进行医学标准术语与病历质控规则整理。

其次要加强人才队伍建设以及对于相关科室的监督管理,加强全院对于病案管理质量的重视,才能全面提升病案质量管理。