DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组,在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。作为两种不同的付费模式,两者之间必然存在一定的差异,但也不乏一些共同点。
(1)数据源均来自病案首页,关键字段均为主要诊断和手术操作。
(2)均属于按病种付费的方式,将医疗服务全过程视为一个单元,按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿,而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付,实际支付额与每个病例的“病种”有关,而与治疗的实际成本无关。(3)均以各自患者分类方案为基础,付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。(4)均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则,医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。单病种付费:依据疾病诊断诊疗本身, 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。DRGs付费:综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG(病组),从而形成数百个差异明显的病组。单病种付费:固定的单病种费用,灵活度较差,一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用,治疗时会给医生造成职业风险,降低工作的积极性。从医院的整体来看,会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。DRGs付费:在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算,在进行规范编码的基础上形成科学,合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响。单病种付费与临床路径:单病种付费重点应用范围在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展。临床路径的规范不仅能保证医院服务质量,还能帮助其衡量某一病种所需的实际费用,并以此为根据,制定合理的单病种付费标准。在《关于推荐按病种收费工作的通知》中,明确强调各地要在前期改革试点基础上,进一步扩大按病种收费的病种数量,重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作。DRGs付费与权重:DRGs付费机制按照不同的DRG病组进行不同的定价,而直接影响DRGs定价的指标就是DRG权重,权重越高,支付费用越高。DRG权重(RW):根据医疗费用越高消耗的资源越多,病情相对越严重的总体思路,计算每个DRGs组相对全省次均费用的权重,综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。1、单病种付费是不考虑合并症和并发症,根据单一病种分组;
2、DRG付费则是综合考虑合并症和并发症及病人其他情况,将病种归入多个病组;
基于以上的分组原理,从而形成了不同的付费过程、结算方式等。
作为医改最主流的两种支付方式,它们也因为各自的不同又产生了医疗管理中的优势和劣势,下篇将结合具体实例讲解单病种付费和DRGs付费的优、